Tattoo Removal Intake

INTAKEGESPREK LASERVERWIJDERING TATOEAGES:
Onderstaand formulier kan in onze tattoshop afgehaald worden:

Naam:……………………………………………………………voorletters:…………..…………M/V

Adres:…………………………………………………………………………………………………….

Postcode/woonplaats:………………………………………………………………………………….

Geboortedatum:………………………………………………………………………………………...

Telefoon / Mob:……………………        E-mail………………………………………………………

Welk huidtype ? Alleen huidtype I t.m. IV kunnen behandeld worden ……………………..

□                     Naturel kleur, niet zongebruind

□          Zongebruind

□          Veel gebruik van de zonnebank

□          Dunne huid

□          Normale huid

□          Dikke huid

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke:

……………………………………………………………………………………………………………

(denk vooral aan: aspirine, anti-stollingsmiddelen, hormonen, corticosteroïden, schildkliermedicijnen, insuline, pijnstillers, anti-depressiva, eetlustremmers).

Heeft u een Pacemaker?.........................................................................................................

Bent u Zwanger?......................................................................................................................

Hoe is uw algemene gezondheid?…………………………………………………………………

Welk lichaamsdeel moet er behandeld worden en hoe groot is de tatoeage?:

Opmeten in CM.…………………………………………………………….…..……………………………………..

Heeft u de tatoeage eerder laten behandelen met deze of andere apparatuur? Zo ja, hoe vaak is er behandeld?.......................................................................................................

Sinds wanneer heeft u deze tatoeage?...................................................................................

Met welke inkt(en) is de tatoeage gezet?......................................................amateur/prof.

Welke Kleuren zijn er gebruikt?..............................................................................................

Zit er een oude tatoeage onder deze?      Ja/nee
Consensusformulier verwijderen tatoeage

De onderstaande punten zijn met mij besproken:

De bedoeling van deze behandeling is om vermindering of verwijdering te geven van ongewenste tatoeage(s).  Ik begrijp dat de resultaten per persoon zullen verschillen en dat er meerdere behandelingen nodig kunnen zijn.
Ik geef toestemming voor het maken van foto’s ten behoeve van documentatie gedurende mijn behandeling. Deze foto’s zullen niet voor andere doeleinden gebruikt worden zonder mijn schriftelijke toestemming.
Gedurende de behandeling kan het gebied rood en gezwollen  gedurende 2–48 uur. Cold packs kunnen helpen bij de vermindering van de zwelling. Blaarvorming, vochtuitreding en bloedingen kunnen in sommige gevallen optreden.
Ik ben er van op de hoogte dat hypopigmentaties (lichter kleuren van de huid), of hyperpigmentaties (donkerder kleuren van de huid) tot de mogelijke risico’s en complicaties behoren. Normaal gesproken zullen deze weer verdwijnen en zelden zal dit tot permanente littekens leiden (minder dan 1%).
Ik begrijp dat bij blootstelling aan de zon en wanneer ik mij niet houd aan de vooraf gestelde voorzorgsmaatregelen  het risico op complicaties groter is.
Ik weet dat van tevoren niet exact is vast te stellen hoeveel behandelingen nodig zullen zijn. Aantal is afhankelijk van dikte en diepte van de tatoeage als wel de gebruikte inkten.
De afgesproken prijs per behandeling is €…………… x aantal behandelingen.
Indien niet tijdig wordt afgezegd (48 uur voor de afspraak) of in het geheel de afspraak niet wordt nagekomen, wordt de voor u gereserveerde tijd in rekening
à € 120,--/uur of delen daarvan.

Bovenstaande is allemaal met mij besproken en al mijn vragen zijnnaar tevredenheid beantwoord.Ik heb alle vragen op van de intake naar waarheid beantwoord en geef toestemming voor het gebruik daarvan in het kader van deze laserbehandeling.

Ik ga dan ook akkoord met de YAG Laser behandeling:

Naam:……………………………………………………………

Handtekening:……………………………………………………

Datum:……………………………………………………………

BEHANDELADVIEZEN VOOR LASERBEHANDELING VERWIJDEREN TATOEAGES
1. Voorafgaand aan de laserbehandeling

Vanaf vier weken voorafgaand aan de eerste behandeling niet meer zonnen of onder de zonnebank, dit ter voorkoming van onnodig risico op pigmentverschuivingen.

2. Direct na de behandeling

Direct na de behandeling zal de huid rood zijn. Zolang de huid warm aanvoelt kunt u met enige regelmaat aloë vera aanbrengen (dit product onttrekt warmte aan de huid) of met een koud washandje koelen.

De roodheid zal 3 tot 48 uur aanhouden.

Nooit krabben of wrijven, ook de dagen volgend op de behandeling niet. Hierdoor kunnen onnodig korstjes ontstaan die kunnen leiden tot pigmentverschuivingen. Bij jeuk eventueel insmeren met calendulazalf, bij blaren Betadinezalf en afdekken met steriel gaas.

4. De eerste weken na de behandeling

Het eindresultaat van de eerste behandeling ziet u na 6 weken.

Vervolgbehandelingen vinden om de 6 weken plaats.

Vermijd zoveel als mogelijk overmatige zonneschijn op het behandelde gebied. Dit ter voorkoming van onnodige tijdelijke pigmentverschuivingen. Gebruik eventueel een sun block met hoge beschermingsfactor.

In geval van vragen of twijfel, neemt u dan even contact met op met:

Highvoltagetattoo crew

06 466 700 70

0599 639566